Gostynin, dnia ….…………….
O Ś W I A D C Z E N I E
imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
adres zamieszkania  	………… 
stosownie do art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych (j.t. Dz. U. z 2017 r. poz. 912) oświadczam, że w stosunku do osoby zmarłej: 

.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko zmarłej/go)

jestem ............................................................................................................................................
( stopień pokrewieństwa)

Ponadto, świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że zgon nie nastąpił na skutek choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach 
i chowaniu zmarłych (j.t, Dz. U. z 2017r poz. 912). 
	"
………………………………………………….
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie