Gostynin, dnia ….…………….
O Ś W I A D C Z E N I E
imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
data i miejsce urodzenia  ………………………………………..…….…………………
adres zameldowania 	………… 
nr dokumentu tożsamości 	.……….. 
stosownie do art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 1948) oświadczam, że w stosunku do osoby zmarłej: 

.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko zmarłej/go)

jestem ............................................................................................................................................
( stopień pokrewieństwa)

Ponadto, świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że zgon nie nastąpił na skutek choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach 
i chowaniu zmarłych (j.t, Dz. U. z 2017r poz. 912). 
	"
………………………………………………….
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art.6 ust.1 lit.a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostę Gostynińskiego w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

…………………………………………………………….
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie